研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上、「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。

参加お申込みののち事務局よりお電話をいたします。適格性の確認と個人確認資料のご提出をお願いしております。

なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。

 

お名前

お名前(ふりがな)

ご年齢

メールアドレス

※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「smile-project.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。

メールアドレス(確認用)

電話番号

 
電話連絡

事務局から電話連絡をいたします。

ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。

※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。

乳がん治療のために通院されている病院名

研究参加前の確認

【注意】
この項目の中に「いいえ」がひとつでもあると研究に参加できません。

ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した

申込時の年齢が 20 歳以上から 49 歳以下である

乳がんと診断されており、現在までに再発・転移はない

乳がんの手術後 1 年以上経過している

iPhone または iPad を日常的に使用している

※本研究で使用するアプリはiPhone/iPad以外ではご利用できません。またiPhone/iPadであってもモデルによってはご利用できないことがあります。